Το πρόγραμμα χωρίζεται σε 3 φάσεις:
Η Φάση 1 (Καθορισμός του προβλήματος) περιλαμβάνει μία συγχρονική (cross-sectional) χαρτογράφηση της συχνότητας και της μορφής της αναζήτησης έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης από ασθενείς με 3 χρόνιες νόσους: διαβήτη, ρευματολογικές νόσους και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια κατά τη διάρκεια 12 μηνών. Περιλαμβάνει επίσης τη μελέτη της στάθμισης του Ερωτηματολογίου Patient Health Questionnaire 15 που εκτιμά την σωματοποίηση, για χρήση σε Έλληνες ασθενείς με χρόνιες νόσους.
Η Φάση 2 (Ανίχνευση των ασθενών-στόχων) περιλαμβάνει την ανάπτυξη ενός ‘κανόνα κλινικής πρόγνωσης’ που θα ανιχνεύει ασθενείς με αυξημένες πιθανότητες να κάνουν συχνή χρήση των υπηρεσιών επείγουσας ή έκτακτης περίθαλψης καθώς και τον έλεγχο και την αξιολόγηση της εγκυρότητας και χρησιμότητας του κανόνα κλινικής πρόγνωσης. Για να το επιτύχουμε θα χορηγήσουμε σε όλους τους συμμετέχοντες ένα συντομότερο ερωτηματολόγιο για να αξιολογήσουμε την κατάσταση της υγείας τους χρησιμοποιώντας γενικές και ειδικές για τη νόσο μετρήσεις, λεπτομέρειες για οποιαδήποτε απρογραμμάτιστη χρήση υπηρεσιών και λόγους σχετικούς με την απόφαση του ασθενούς να κάνει έκτακτη ή επείγουσα επίσκεψη στα ΤΕΠ. Η χρήση των υπηρεσιών θα αξιολογηθεί για 12 μήνες μετά την ένταξη στη μελέτη. Για να συλλεχθούν τα δεδομένα, οι ασθενείς που θα συμμετάσχουν στη συγχρονική μελέτη θα αξιολογούνται ξανά με συνέντευξη είτε στο νοσοκομείο είτε τηλεφωνικά.
Επίσης, θα επιλέξουμε 10 συχνούς χρήστες από κάθε ομάδα ασθενών, ορίζοντας τους ‘συχνούς χρήστες’ βάσει των δεδομένων που θα έχουν παραχθεί από την μελέτη κατά την αρχική της φάση. Για κάθε ‘συχνό χρήστη’ θα εντοπίσουμε φροντιστές και μέλη της οικογένειας τους οποίους ο ασθενής περιλαμβάνει στην απόφασή του να αναζητήσει επείγουσα περίθαλψη και θα τους προσκαλέσουμε να συμμετάσχουν επίσης σε μια συνέντευξη. Οι συνεντεύξεις με τους συχνούς χρήστες θα συντελέσουν στην ανίχνευση των αιτίων αυτού του τύπου χρήσης υπηρεσιών, καθώς θα περιλαμβάνουν ερωτήσεις για την αντίληψη της νόσου, τα κίνητρα και τις προσδοκίες των ασθενών όταν αναζητούν επείγουσα περίθαλψη, για τις επιδράσεις από το περιβάλλον τους στην λήψη αποφάσεων και για την εμπειρία τους από τις επισκέψεις στα ΤΕΠ.
Η Φάση 3 (Ανάπτυξη κατάλληλης παρέμβασης) περιλαμβάνει την ανάπτυξη μίας μη-ειδικής και μη-εντατικής παρέμβασης ειδικά σχεδιασμένης ώστε να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τον κανόνα κλινικής πρόγνωσης. Η ανάπτυξη της παρέμβασης θα διαρκέσει 18 μήνες. Για να ορίσουμε τη φύση της παρέμβασης θα λάβουμε υπόψη τα εξής: δυνητικό θεραπευτικό όφελος, απλότητα, γενικευσιμότητα και διάρκεια του οφέλους. Δεν μπορούμε να είμαστε συγκεκριμένοι για τη φύση της παρέμβασης στο παρόν στάδιο, ωστόσο είναι πιθανό να περιλαμβάνει ολιστική προσέγγιση, με πιθανότητα αλλαγών στο επίπεδο της συμβουλευτικής και της εφαρμογής. Δεν σκοπεύουμε να αναπτύξουμε μία νέα μέθοδο παρέμβασης, αλλά να εξελίξουμε γνωστές, βασισμένες σε δεδομένα ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις, όπως επίσης αλλαγές στον τρόπο ζωής όπως η δίαιτα και η σωματική άσκηση. Θα εστιάσουμε στις αποδεκτές, προσβάσιμες και εφικτές συνιστώσες αυτών των παρεμβάσεων και θα μεγιστοποιήσουμε τη δυνατότητα επιλογής και προτίμησης των ασθενών.
Θα χρησιμοποιήσουμε μεθόδους ‘αναφερόμενης προτίμησης’ ώστε να διερευνήσουμε προτιμήσεις για διαφορετικά χαρακτηριστικά της διαδικασίας και της έκβασης των επιλεγμένων θεραπειών. Οι συμμετέχοντες θα έχουν στη διάθεσή τους μία σειρά υποθετικών σεναρίων και θα τους ζητηθεί να επιλέξουν ποιες θεραπείες προτιμούν. Τα χαρακτηριστικά θα περιγράφουν διαφορετικές συνιστώσες των πιθανών παρεμβάσεων (π.χ. χρόνος αναμονής, θεραπευτικό πλαίσιο, ειδικότητα του επαγγελματία υγείας, είδος της παρέμβασης και έκβαση της περίθαλψης). Τα αποτελέσματα αυτού του προγράμματος θα μας βοηθήσουν να ορίσουμε τις συνιστώσες της παροχής θεραπείας/υπηρεσιών που αξιολογούνται ως πιο σημαντικές από τις διάφορες ομάδες ασθενών. Τα δεδομένα από την μελέτη αναφερόμενης προτίμησης θα συνδυασθούν ακολούθως με επιπλέον δεδομένα από τις ποσοτικές μελέτες της Φάσης 2 ώστε να ολοκληρωθεί η παρέμβαση. Τέλος, θα εφαρμόσουμε δοκιμαστικά την παρέμβαση για 6 μήνες, δοκιμή που θα περιλαμβάνει εκπαίδευση και εποπτεία του προσωπικού.
Και στις 3 φάσεις η ποιοτική εργασία θα διασφαλίζει την αξιολόγηση του προγράμματος από τους χρήστες και τους φροντιστές καθώς το πρόγραμμα αναπτύσσεται. Οι κύριες λειτουργίες της ποιοτικής εργασίας θα είναι ο συνδυασμός της με τις ποσοτικές μεθόδους του ερευνητικού ερωτήματος, η ανίχνευση μηχανισμών που δικαιολογούν τα ποσοτικά ευρήματα, και η δυνατότητα εφαρμογής των πιλοτικών μας παρεμβάσεων μετέπειτα στην κλινική πράξη.
Ενότητα Εργασίας 1 (ΕΕ1): Συχνότητα, μορφή και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες που σχετίζονται με τις επείγουσες ή έκτακτες επισκέψεις ασθενών με χρόνια σωματικά νοσήματα στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών
Στόχοι
Να εκτιμηθεί η συχνότητα και το μοντέλο της έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης στους ασθενείς με διαβήτη, ρευματολογικά νοσήματα και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ως παραδείγματα συχνών χρόνιων παθήσεων και να διερευνηθούν οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες που σχετίζονται με αναζήτηση επείγουσας ή έκτακτης περίθαλψης από ασθενείς με τα 3 αυτά χρόνια σωματικά νοσήματα.
Μεθοδολογία
Καθορισμός της συχνής απρογραμμάτιστης ή επείγουσας περίθαλψης
Τα ΤΕΠ στην Ελλάδα παρέχουν τις υπηρεσίες τους στους ασθενείς που αναζητούν έκτακτη ή επείγουσα περίθαλψη. Κατά συνέπεια, θα αναφερόμαστε και στους δύο όρους ως ταυτόσημους. Στο αρχικό μέρος του προγράμματος, θα εργαστούμε σε συνεργασία με το διευθυντή των ΤΕΠ του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου των Ιωαννίνων και με το υπεύθυνο Γενικό Ιατρό για να ορίσουμε την ‘συχνή έκτακτη ή επείγουσα περίθαλψη’. Μέχρι τώρα, δεν υπάρχει καμία σαφής και ευρέως αποδεκτή μέθοδος καθορισμού για τη ‘συχνή έκτακτη περίθαλψη’. Στο πρόγραμμα μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τον αριθμό επισκέψεων ετησίως ως συνεχή μεταβλητή ή και να ταξινομήσουμε τους ασθενείς στις ομάδες χρηστών σύμφωνα με τη διάμεσο (median), Ενδοτεταρτημοριακού Εύρους (IQR) (δηλ., 4 ομάδες: (A) ≤ 25 IQR; (B) > 25 IQR – median; (C) ≥ median – 75 IQR και (D) ≥ 75 IQR).
Μελέτη 1Α: Διερεύνηση της συχνότητας, της μορφής και των ψυχοκοινωνικών παραγόντων που σχετίζονται με τις επείγουσες ή έκτακτες επισκέψεις ασθενών με χρόνια σωματικά νοσήματα στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών.
Θα διεξάγουμε μια μελέτη κοόρτης (cohort study) ασθενών με τις προαναφερθείσες χρόνιες νόσους που θα αναζητήσουν περίθαλψη στο ΤΕΠ του Γενικού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου των Ιωαννίνων κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 12 μηνών (συγχρονική μελέτη – cross sectional study) και θα προχωρήσουμε προοπτικά σε παρακολούθηση αυτής της ομάδας (follow-up) για μια επιπλέον περίοδο δώδεκα μηνών (Ενότητα Εργασίας 4).
Η πρώτη αυτή συγχρονική μελέτη θα μας επιτρέψει να λάβουμε συγκεκριμένες και αναλυτικές πληροφορίες για το ποσοστό των ασθενών με κάθε μια από τις τρεις νόσους που εμφανίζονται να έχουν ανάγκη έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 12 μηνών.
Στους μήνες 0-12 του προγράμματος θα επιδιώξουμε να πάρουμε συνέντευξη χρησιμοποιώντας την ελληνική εκδοχή της Mini International Neuropsychiatric Interview (ΜΙΝΙ) από ένα δείγμα περίπου 600 ασθενών με τις προαναφερθείσες νόσους που επισκέπτονται τα ΤΕΠ σε εικοσιτετράωρη βάση και αναζητούν επείγουσα περίθαλψη, ώστε να εξασφαλιστεί ότι λαμβάνουμε 400 ικανοποιητικές απαντήσεις, δεδομένου ότι οι προηγούμενες μελέτες μας στο ίδιο νοσοκομείο έχουν παρουσιάσει ποσοστό απάντησης (response rate) και στις συνεντεύξεις και στην ολοκλήρωση αυτοσυμπληρούμενων ερωτηματολογίων που κυμαίνεται από 65 ως 85%. Η εμπειρία από τα ΤΕΠ άλλων χωρών έδειξαν ότι οι ασθενείς με αυτές τις νόσους αποτελούν ένα περίπου ποσοστό 15-20% των συνολικών επειγουσών επισκέψεων και είναι λογικό να υποτεθεί ότι αυτά τα ποσοστά θα μπορούσαν να είναι υψηλότερα στην Ελλάδα, λαμβάνοντας υπόψη τη φύση της περίθαλψης που παρέχεται από τα Ελληνικά ΤΕΠ. Ο συνηθισμένος αριθμός των καταγεγραμμένων ασθενών στα ΤΕΠ του Νοσοκομείου μας είναι περίπου 80 ασθενείς ανά ημέρα και μια ανασκόπηση των πρόσφατων αρχείων του τμήματος έδειξε ότι οι ασθενείς με τις νόσους που μελετάμε αντιπροσωπεύουν ένα ποσοστό περίπου 15-20%. Δεδομένου ότι το ΤΕΠ μας παρέχει εικοσιτετράωρη υπηρεσία κάθε δεύτερη ημέρα, αναμένουμε έναν συνολικό αριθμό περίπου 2.500 ασθενών κατά τη διάρκεια των δώδεκα μηνών.
Κατά τη διάρκεια της ψυχιατρικής συνέντευξης θα χορηγήσουμε και τα βασικά ερωτηματολόγια μετά από πλήρη εξήγηση του προγράμματος και θα ζητηθεί μια μορφή συγκατάθεσης που θα ζητά την άδεια να εξεταστούν τα ιατρικά αρχεία των ασθενών μετά από ένα έτος για να προσδιορίσουμε όλες τις προγραμματισμένες και έκτακτες επισκέψεις 1 έτος αφότου τα ερωτηματολόγια έχουν απαντηθεί.
Τα βασικά ερωτηματολόγια θα περιλαμβάνουν μετρήσεις κοινωνικο-δημογραφικών χαρακτηριστικών, ψυχοκοινωνικής κατάστασης και σοβαρότητας της ασθένειας (και γενικά και συγκεκριμένα για την κάθε πάθηση). Η σειρά των ερωτηματολογίων για την αξιολόγηση της ψυχολογικής κατάστασης θα περιλαμβάνει εργαλεία με γνωστή δυνατότητα εφαρμογής στον ερευνητικό πληθυσμό μας, βασισμένη στην προηγούμενη έρευνά μας στον τομέα, συμπεριλαμβανομένων των εργαλείων αξιολόγησης ευρέως φάσματος των συμπτωμάτων ψυχολογικής επιβάρυνσης (SCL-90-R, PHQ-9 και PHQ-15), των αντιλήψεων των ασθενών σχετικά με τη νόσο τους (B-IPQ), της κοινωνικής υποστήριξης, τους τρόπους αντιμετώπισης αγχογόνων παραγόντων σχετικών με την υγεία και τη νόσο (SOC), το ψυχολογικό αμυντικό προφίλ (DSQ, LSI) και τη σχετική με την υγεία ποιότητα ζωής (WHOQOL-BREF). Θα διενεργήσουμε επίσης μια πιλοτική μελέτη ώστε να εξετάσουμε εάν τα ποσοστά των απαντήσεων διαφέρουν μεταξύ μιας μακροσκελούς και μιας σύντομης μορφής της σειράς των ερωτηματολογίων μας. Τα ερωτηματολόγια θα χορηγηθούν στους ασθενείς κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 12 μηνών (μήνες 0-12) και έπειτα θα υπάρχει follow-up κατά τη διάρκεια των επόμενων 12 μηνών (Ενότητα Εργασίας 4) για να προσδιορίσουμε όλες τις προγραμματισμένες και έκτακτες επισκέψεις. Αυτό θα προσδιορίσει τις μεταβλητές που θα προβλέπουν τη συχνή χρήση της έκτακτης περίθαλψης.
Αναμενόμενα Αποτελέσματα
Στη φάση αυτή αναμένουμε να μπορέσουμε να έχουμε μια καταρχάς εκτίμηση της συχνότητας και του μοντέλου της αναζήτησης έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης από τους Έλληνες ασθενείς με διαβήτη, ρευματολογικές διαταραχές και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Αναμένουμε επίσης να έχουμε μια πρώτη εικόνα για τους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες που συνδέονται με την έκτακτη και επείγουσα περίθαλψη στους ασθενείς με αυτές τις 3 χρόνιες νόσους.
Περιορισμοί και προϋποθέσεις
Στην πρώτη αυτή φάση υλοποίησης του έργου υπάρχει ενδεχόμενο καθυστερήσεων στην συλλογή του υλικού, καθώς θα πρέπει να διευθετηθούν ενδεχόμενες δυσκολίες εγκατάστασης της ερευνητικής ομάδας στα ΤΕΠ (εξεύρεση χώρων, γνωριμία-εξοικείωση της ερευνητικής ομάδας με τους εφημερεύοντες ιατρούς κ.λ.π.), που σχεδιάζεται να αντιμετωπιστούν με εντατικοποίηση της προσπάθειας μετά το δεύτερο εξάμηνο του πρώτου έτους. Επίσης, δεν είναι γνωστή η αναλογία των ασθενών με τις τρεις νόσους όπως σχεδιάστηκε η μελέτη. Είναι πιθανόν η αναζήτηση έκτακτης περίθαλψης να είναι μικρότερη όπου υπάρχουν οργανωμένα Τακτικά Ιατρεία στις αντίστοιχες κλινικές και αντιστοίχως μεγαλύτερη όπου δεν υπάρχουν οργανωμένα Ιατρεία. Έτσι, ίσως η προγραμματισμένες αναλογίες αλλάξουν, με συνέπεια να υπάρχουν περισσότεροι αναλογικά ασθενείς από μια κατηγορία νόσου. Σημασία έχει η εξασφάλιση ικανού δείγματος ασθενών με χρόνια νόσο, ώστε να προχωρήσει η διαμόρφωση του κλινικού κανόνα πρόγνωσης. Εάν για μία νόσο η ύπαρξη Τακτικών Εξωτερικών Ιατρείων προλαμβάνει τις έκτακτες επισκέψεις, αυτό από τη μια πλευρά συνιστά πρόβλημα για την έρευνα (και θα περιοριστούμε στις άλλες νόσους), από την άλλη όμως συνιστά και ανακοινώσιμο εύρημα της μελέτης (και συνακόλουθα πρόταση για κλινική εφαρμογή), καθώς ένας από τους στόχους της μελέτης είναι η αναζήτηση των αιτίων που οδηγούν στην αναζήτηση έκτακτης ή επείγουσας φροντίδας.
Ενότητα Εργασίας 2 (ΕΕ2): Στάθμιση της κλίμακας Patient Health Questionnaire 15 (PHQ-15)
Μελέτη 1Β. Στάθμιση του PHQ-15
Στόχοι
Να σταθμιστεί η κλίμακα ανίχνευσης της σωματοποίησης Patient Health Questionnaire 15 (PHQ-15) για χρήση στους Έλληνες ασθενείς με χρόνιες σωματικές παθήσεις.
Μεθοδολογία
Με βάση τις συνεντεύξεις και τα αυτοσυμπληρούμενα ερωτηματολόγια που θα δίνονται στην Ενότητα Εργασίας 1, θα εξετάσουμε τη διαγνωστική ακρίβεια, την εσωτερική συνοχή και τη συγκλίνουσα εγκυρότητα του Patient Health Questionnaire 15 (PHQ-15) χρησιμοποιώντας τη μέθοδο που αναπτύχθηκε από την ερευνητική ομάδα μας για την αξιολόγηση των ψυχομετρικών ιδιοτήτων του PHQ-9 για τη χρήση στους Έλληνες ασθενείς με ρευματολογικές διαταραχές (Hyphantis et al, 2011).
Αναμενόμενα Αποτελέσματα
Διάθεση μιας σταθμισμένης μορφής της κλίμακας ανίχνευσης της σωματοποίησης Patient Health Questionnaire 15 για χρήση στους Έλληνες ασθενείς με χρόνια σωματικά νοσήματα.
Περιορισμοί και προϋποθέσεις
Οι περιορισμοί και οι προϋποθέσεις που περιγράφηκαν στην Ενότητα Εργασίας 1 ισχύουν και στο σκέλος αυτό της μελέτης. Επιπρόσθετα, είναι άγνωστο (καθώς ακόμη δεν αποτελεί παρά πρόταση του DSM-V Task Force) εάν θα ανιχνευτούν περιπτώσεις που να εμπίπτουν στη νέα διαγνωστική κατηγορία ‘Διαταραχές Σωματικών Συμπτωμάτων’ αλλά και στην προηγούμενη κατηγορία του DSM-IV ‘Σωματοποιητική Διαταραχή’, καθώς είναι δύσκολο να ταυτοποιηθούν σε ασθενείς με χρόνια σωματική νόσο, καθώς συχνά τα σωματικά συμπτώματα οφείλονται στην υποκείμενη νόσο.
Ενότητα Εργασίας 3 (ΕΕ3): Ο ‘Κανόνας Κλινικής Πρόγνωσης’ του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Μελέτη 2Α: Ο ‘Κανόνας Κλινικής Πρόγνωσης’ του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Στόχοι
Να αναπτυχθεί πλήρως ένας κλινικός κανόνας πρόγνωσης που θα προσδιορίζει τους ασθενείς με χρόνιες σωματικές νόσους που διατρέχουν τον κίνδυνο να γίνουν συστηματικοί χρήστες της έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης. Στόχος επίσης είναι να προσδιοριστούν οι λόγοι για τη χρήση της απρογραμμάτιστης ή επείγουσας περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων των εμποδίων που υπάρχουν στην πρόσβαση για φροντίδα ρουτίνας, τα κίνητρα των ασθενών, οι προσδοκίες και οι διαδικασίες λήψης αποφάσεων, καθώς και οι επιρροές από τις οικογένειες, τους φροντιστές αλλά και όσων επαγγελματιών υγείας παρέχουν υγειονομική περίθαλψη.
Μεθοδολογία
Μετά από ένα έτος (μήνες 12-24) θα χορηγήσουμε ακόμη ένα σύντομο ερωτηματολόγιο σε όλους τους συμμετέχοντες για να αξιολογήσουμε:
την κατάσταση της υγείας με την χρήση γενικών και ειδικών για τη νόσο ερωτηματολογίων
πληροφορίες για οποιασδήποτε χρήση επείγουσας ή έκτακτης περίθαλψης
τους λόγους που σχετίζονται με την απόφαση του ασθενούς να κάνει χρήση της έκτακτης περίθαλψης
Η χρήση υπηρεσιών συμπεριλαμβανομένης της έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης θα πρέπει να αξιολογηθεί για 12 μήνες μετά από την έναρξη της έρευνας. Τα δεδομένα θα ληφθούν με την επαναπροσέγγιση και την επανεξέταση των ασθενών που συμμετείχαν στη συγχρονική μελέτη (Ενότητα Εργασίας 1) είτε στο νοσοκομείο είτε μέσω τηλεφώνου καθώς και από τις τοπικές βάσεις δεδομένων του νοσοκομείου σχετικά με τις επαφές και τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης του νοσοκομείου.
Στατιστική ανάλυση για τον προσδιορισμό προγνωστικών παραγόντων της συχνής απρογραμμάτιστης περίθαλψης.
Θα αναπτυχθεί ένας κλινικός κανόνας πρόγνωσης για τους συχνούς χρήστες με τη χρήση της λογιστικής παλινδρόμησης χρησιμοποιώντας μια ποικιλία από αλγόριθμους επιλογής στην αναζήτηση αποτελεσματικών επεξηγηματικών μεταβλητών. Η απόδοση των μοντέλων θα αξιολογηθεί μέσω της εκτίμησης της ευαισθησίας, της ειδικότητας και της προγνωστικής του αξίας. Η εσωτερική συνοχή του μοντέλου θα ελεγχθεί με τη χρήση κατάλληλης στατιστικής μεθόδου.
Αναμενόμενα Αποτελέσματα
Αναμένεται η φάση αυτή της μελέτης να μπορέσει να προσφέρει έναν κλινικό κανόνα πρόγνωσης για τον εντοπισμό των ασθενών με χρόνια σωματικά νοσήματα που είναι δυνητικά συχνοί χρήστες της έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης. Αναμένεται επίσης να προσδιοριστούν οι βασικές παράμετροι που θα μπορούσαν να επηρεαστούν από νέες μορφές παρεμβάσεων προκειμένου να μειωθεί η συχνότητα της έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης.
Περιορισμοί και προϋποθέσεις
Με δεδομένη την απουσία οποιουδήποτε ηλεκτρονικού συστήματος καταγραφής ή βάσης δεδομένων στα ΤΕΠ των Ελληνικών Νοσοκομείων, υπάρχει ενδεχόμενο να προκύψουν δυσκολίες που σχετίζονται τόσο με την καταγραφή της επισκεψιμότητας στα ΤΕΠ των ασθενών που θα είναι συχνοί χρήστες όσο και με τον εντοπισμό γενικά των ασθενών που θα συμμετάσχουν στην προοπτική μελέτη. Εκτιμάται πάντως ότι οι δυσκολίες αυτές δεν θα είναι ανυπέρβλητες, έστω κι αν εισάγουμε κάποιο σφάλμα μέτρησης βασιζόμενοι αποκλειστικά στην ικανότητα ανάκλησης των ασθενών σχετικά με τις προηγούμενες επισκέψεις τους στα ΤΕΠ. Πάντως, καθώς η ερευνητική μας ομάδα θα παρακολουθεί όλη την δραστηριότητα των ΤΕΠ για ένα έτος, εκτιμάται ότι θα έχει τη δυνατότητα να εντοπίζει η ίδια σε ενεστώτα χρόνο τους συχνούς χρήστες.
Ενότητα Εργασίας 4 (ΕΕ4): Αίτια αναζήτησης έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης από τους ασθενείς με χρόνια σωματικά νοσήματα (ποιοτική μελέτη)
Μελέτη 2Β: Γιατί οι ασθενείς με χρόνια νόσο καταφεύγουν σε έκτακτη φροντίδα;
Στόχοι
Να προσδιοριστούν προσωπικοί λόγοι για την αναζήτηση έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης από τους ασθενείς με χρόνια σωματικά νοσήματα, συμπεριλαμβανομένων των εμποδίων που υπάρχουν στην πρόσβαση για φροντίδα ρουτίνας, τα κίνητρα των ασθενών, τις προσδοκίες και τις διαδικασίες λήψης αποφάσεων, καθώς και των επιρροών από τις οικογένειες και τους εργαζομένους στην υγειονομική περίθαλψη. Η πρόθεσή μας είναι να προσδιοριστούν οι διαδικασίες που θα μπορούσαν να είναι προσιτές σε παρέμβαση και οι οποίες εξηγούν ποιοι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες οδηγούν τους ασθενείς να αναζητούν έκτακτη περίθαλψη.
Μεθοδολογία
Δείγμα. Χρησιμοποιώντας τα κριτήρια και τις διαδικασίες των ενοτήτων 2 και 4, θα επιλέξουμε από κάθε ομάδα ασθενών περίπου 10 συχνούς χρήστες, χρησιμοποιώντας τον ορισμό των συχνών χρηστών που θα έχει καθιερωθεί από την προκαταρκτική εργασία στην Ενότητα 1. Θα επιλέξουμε ανάμεσα στους συχνούς χρήστες εκείνους που είχαν πρόσβαση στην έκτακτη ή επείγουσα περίθαλψη κατά τον προηγούμενο μήνα. Για κάθε συχνό χρήστη, θα προσδιορίσουμε τους βασικούς φροντιστές και τα μέλη της οικογένειάς του που ο ασθενής εμπλέκει στην απόφαση του να αναζητήσει επείγουσα περίθαλψη και επίσης θα προσκαλέσουμε αυτούς τους φροντιστές για συνέντευξη. Θα επιλέξουμε επίσης τους 5 λιγότερο συχνούς χρήστες σε κάθε ομάδα ασθενών για να δώσουν συνέντευξη σχετικά με το πώς διαχειρίζονται τους διάφορους παράγοντες που ωθούν στην έκτακτη περίθαλψη τους συχνούς χρήστες.
Συνεντεύξεις ασθενών. Για τους συχνούς χρήστες, οι συνεντεύξεις θα προσδιορίσουν τους λόγους για τους οποίους γίνεται χρήση της εν λόγω περίθαλψης προτρέποντάς τους να περιγράψουν: τις αντιλήψεις τους για την νόσο, τα κίνητρα και τις προσδοκίες τους όσον αφορά στην πρόσβαση στην έκτακτη περίθαλψη, τις επιρροές όσον αφορά στη λήψη των αποφάσεών τους, καθώς και την εμπειρία που έχουν από την έκτακτη περίθαλψη. Επιπλέον, οι συνεντεύξεις θα εξετάσουν τις περιπτώσεις που μοιάζουν με εκείνες που προέτρεψαν για περίθαλψη, αλλά που οι ασθενείς δεν έκαναν χρήση αυτής της περίθαλψης. Για να αποφευχθούν γενικευμένοι ή εξιδανικευμένοι απολογισμοί, οι συνεντεύξεις θα εστιάσουν στις συγκεκριμένες περιπτώσεις όπου η έκτακτη ή επείγουσα περίθαλψη επιδιώχθηκε, εξετάστηκε ή αποφεύχθηκε.
Ανάλυση
Οι αναφορές των ασθενών και των ερευνητών θα αναλύονται παράλληλα και η ανάλυση του ερευνητή θα είναι το πλαίσιο για την ερμηνεία των αναφορών των ασθενών. Μεταξύ των περιπτώσεων, ιδιαίτερη προσοχή θα δοθεί σε αντιτιθέμενες περιπτώσεις όπου η φροντίδα είτε είχε χρησιμοποιηθεί είτε αποφευχθεί. Η ανάλυση περιεχομένου θα παράγει μια κατηγοριοποίηση των παραγόντων (των ασθενών, των υπηρεσιών, κοινωνικών και πολιτιστικών παραμέτρων κ.α.) που προωθούν ή αποθαρρύνουν την έκτακτη περίθαλψη. Θα σημειώσουμε επίσης τις ομοιότητες και τις διαφορές μεταξύ των χρηστών με διαφορετικές χρόνιες παθήσεις. Ένας από τους σκοπούς της παρούσας μελέτης είναι να κατανοήσουμε τα γενικά και τα κοινά θέματα των χρηστών με χρόνιες παθήσεις, έτσι ώστε να μπορεί να σχηματοποιηθεί μια γενίκευση που θα αφορά και σε άλλες ομάδες χρόνιων ασθενών, αλλά και να προσδιοριστούν συγκεκριμένοι παράγοντες σχετικοί με την κάθε συγκεκριμένη νόσο.
Αναμενόμενα Αποτελέσματα
Μια λεπτομερής και ακριβής κατανόηση για όσους έχουν πρόσβαση στην έκτακτη και επείγουσα περίθαλψη, γιατί το κάνουν αυτό, τι βιώματα έχουν και τι τελικά συμβαίνει σε αυτούς.
Περιορισμοί και προϋποθέσεις
Στις εγγενείς δυσκολίες κάθε ποιοτικής μελέτης, θα πρέπει να συνυπολογιστούν οι δυσκολίες που ενδεχομένως προκύψουν ειδικά στην παρούσα φάση. Οι δυσκολίες αυτές εδράζονται κυρίως στην βάσιμη υπόθεση ότι είναι πιθανόν να αντιμετωπίσουμε ιδιαίτερες δυσκολίες στις συνεντεύξεις μας με τους συχνούς χρήστες που θα επιλέξουμε, καθώς είναι πιθανόν οι περισσότεροι από αυτούς να αντιμετωπίζουν ψυχολογικές δυσκολίες, συνηθέστατα κατάθλιψη, όπως υποθέτει καταρχάς η βασική υπόθεση της όλης μελέτης μας, που θα καθιστούν δυσχερείς τις συνεντεύξεις σε βάθος για την ανακάλυψη και ανάλυση των αιτίων της συχνής χρήσης των ΤΕΠ. Παρότι η προσέλκυση-συλλογή ατόμων θα εξακολουθήσει παράλληλα με την ανάλυση ώστε να καταστεί δυνατή η τροποποίηση από τον ερευνητή αν χρειαστεί να αποσαφηνίσει και να δοκιμάσει την ποιοτική ανάλυση, εναλλακτικά της μεθόδου θα χρησιμοποιηθούν οι ποσοτικοί παράμετροι που θα έχουν συλλεχθεί στις δυο προηγούμενες φάσεις της μελέτης, που θα μας οδηγήσουν εναλλακτικά στους παράγοντες εκείνους που θα συμβάλλουν στην αναζήτηση συχνής χρήσης των ΤΕΠ αλλά και που προβλέπουν ψυχική καταπόνηση και ποιότητα ζωής. Πιο συγκεκριμένα, η προηγούμενη ανάλυση σχετικά με τον ‘κλινικό κανόνα πρόβλεψης’ θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί με διαφορετικές εξαρτημένες μεταβλητές ώστε εναλλακτικά να μας δώσει μια εικόνα για τους παράγοντες εκείνους που προοπτικά προβλέπουν ένταση της ψυχικής καταπόνησης και επιδείνωση της ποιότητας ζωής στους ασθενείς με ρευματολογικά νοσήματα, με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και με διαβήτη. Η ταυτοποίηση αυτών των παραμέτρων αναμένεται εναλλακτικά να μας καθοδηγήσει σε ποιες ακριβώς περιοχές να εστιάσει το ενδιαφέρον μας για την μετέπειτα παρέμβαση, σε περίπτωση που λόγω των εγγενών δυσκολιών της ποιοτικής μελέτης και της ψυχικής κατάστασης ή και απροθυμίας των ασθενών καταστεί ανέφικτη η ανεμπόδιστη και επιτυχής έκβαση της ποιοτικής μελέτης του Ε.Ε. 5. Εναλλακτικό παραδοτέο στην περίπτωση αυτή θα είναι η ταυτοποίηση των παραγόντων που προβλέπουν επιδείνωση της ψυχικής καταπόνησης, του άγχους και της κατάθλιψης αλλά και της ποιότητας ζωής στους συχνούς χρήστες της έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης σε διάστημα ενός έτους. Με τον τρόπο αυτό σχεδιάζεται να ταυτοποιηθούν εναλλακτικά και οι παράγοντες-στόχοι για την παρέμβαση της επόμενης Ε.Ε. 5.
Ενότητα Εργασίας 5 (ΕΕ5): Ανάπτυξη μιας παρέμβασης για τη μείωση των εκτάκτων ή επειγόντων επισκέψεων στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών
Στόχοι
Ο σκοπός αυτού του μέρους του προγράμματος είναι να αναπτύξει μια αξιόπιστη, πρακτική, χαμηλής έντασης παρέμβαση η οποία θα μπορεί να μειώσει την ανάγκη αναζήτησης επείγουσας και έκτακτης περίθαλψης, παρέμβαση η οποία να είναι αποδεκτή από τους ασθενείς και τους επαγγελματίες υγείας, ενώ παράλληλα θα διατηρείται ή και θα βελτιώνεται το όφελος για τον ασθενή και θα είναι εφικτό να απευθύνεται σε έναν μεγάλο αριθμό ασθενών, έτσι ώστε όλοι οι άνθρωποι που ταυτοποιούνται ως δυνητικά συχνοί χρήστες θα μπορούσαν να την λάβουν. Με άλλα λόγια, τι πρέπει να συμβεί όταν ένας ασθενής προσδιορίζεται από τον κλινικό κανόνα πρόγνωσης ως ένας πιθανός συχνός χρήστης των υπηρεσιών των ΤΕΠ. Η παρέμβαση θα απαρτίζεται από όλες τις πληροφορίες που προέρχονται από τις εργασίες που πραγματοποιήθηκαν κατά τις προηγούμενες φάσεις του προγράμματος και θα περιλαμβάνει δεδομένα από τη μελέτη μοντέλων πρόβλεψης και ποιοτικά στοιχεία από συνεντεύξεις ασθενών.
Μεθοδολογία
Έχουμε επιλέξει αυτή την προσέγγιση για δύο λόγους:
Πρώτον, το μοντέλο της συχνής χρήσης της επείγουσας ή έκτακτης περίθαλψης δεν κατανέμεται ομοιόμορφα μέσα στο χρόνο. Η πρόληψη πρέπει να γίνει νωρίς σε έναν κύκλο αναζήτησης επιπρόσθετης φροντίδας, ή ακόμη και πριν αρχίσει μια τέτοια συμπεριφορά, αν πρόκειται να είναι αποτελεσματική. Αν προσπαθούσαμε να παρέμβουμε μόνο στους ασθενείς που είναι πρόσφατα χρήστες της επείγουσας ή έκτακτης περίθαλψης, θα διακινδυνεύαμε να θεραπεύσουμε κάποιους ανθρώπους των οποίων η συχνή χρήση επισκέψεων είναι πιθανό να είναι κιόλας σε φθίνουσα πορεία.
Δεύτερον, είμαστε αισιόδοξοι ότι η παρέμβασή μας θα χρησιμοποιηθεί σε μία ομάδα ατόμων τόσο ευρεία όσο χρειάζεται και όχι μόνο στον πολύ μικρό αριθμό των πολύ συχνών και εξακολουθητικών χρηστών. Με τη δεύτερη ομάδα, θα χρειαζόταν πιθανότατα μια υψηλής έντασης παρέμβαση.Η ανάπτυξη της παρέμβασης θα διαρκέσει 18 μήνες. Έτσι, θα έχουμε την ευκαιρία να εξετάσουμε τα ακόλουθα: το δυνητικό θεραπευτικό όφελος, την απλότητα, την δυνατότητα γενίκευσης της μεθόδου και την ικανότητα αειφόρου ανάπτυξης. Δεν μπορούμε να είμαστε ακριβείς για την φύση της παρέμβασης σε αυτό το στάδιο, αλλά πιθανόν είναι να συμπεριλαμβάνει μία συστημική προσέγγιση, με δυνητικές αλλαγές στο επίπεδο της συμβουλευτικής και της εφαρμογής. Δεν αναζητούμε σε αυτό το τμήμα του προγράμματος την ανάπτυξη μίας νέας παρέμβασης αλλά την επέκταση και βελτίωση γνωστών ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων που βασίζονται σε δεδομένα όπως οι παρεμβάσεις που βασίζονται στην Γνωσιακή-Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία (συμπεριλαμβανομένων γνωσιακών στρατηγικών και στρατηγικών επίλυσης προβλημάτων οι οποίες ενισχύουν τις τεχνικές αυτο-διαχείρισης) ή ανάλογες παρεμβάσεις που έχουν εφαρμοστεί σε άλλες ομάδες ασθενών, όπως σε ασθενείς με ευερέθιστο έντερο, συμπεριλαμβάνοντας τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, όπως η διατροφή και η άσκηση. Στόχο μας αποτελεί η εστίαση στις συνιστώσες εκείνες των παρεμβάσεων που είναι αποδεκτές, προσιτές και εφικτές, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να μεγιστοποιήσουν τις επιλογές και προτιμήσεις τους.
Πιθανότατα να προσφερθούν στρατηγικές αυτο-διαχείρισης χαμηλής έντασης και μάλιστα σε μία ποικιλία μορφών, συμπεριλαμβανομένων, για παράδειγμα, ενός φυλλαδίου ή ενός CD-ROM ή μέσω του διαδικτύου, σε συνάρτηση φυσικά με την προτίμηση και τις δυνατότητες των ασθενών. Επίσης άλλες καίριες συνιστώσες της παρέμβασης, όπως το επίπεδο υποστήριξης από έναν επαγγελματία υγείας, θα καθορισθούν σε αυτήν την φάση της ανάπτυξης του προγράμματος.
Τεχνικές Δηλωμένων Προτιμήσεων
Θα χρησιμοποιήσουμε τεχνικές δηλωμένων προτιμήσεων (π.χ. δοκιμές διακριτής επιλογής) ώστε να διερευνήσουμε τις προτιμήσεις των ασθενών για διαφορετικές διαδικασίες. Τα αποτελέσματα αυτών των δοκιμών θα συνεισφέρουν στις επιλογές θεραπείας. Αυτό θα μας επιτρέψει να διερευνήσουμε την αποδοχή των ξεχωριστών επιλογών θεραπείας από τους χρήστες. Χρησιμοποιώντας την έρευνα δηλωμένης προτίμησης, θα δοθούν μία σειρά από υποθετικά σενάρια στους συμμετέχοντες και θα τους ζητηθεί να κάνουν επιλογές σχετικά με το είδος θεραπείας που προτιμούν. Τα χαρακτηριστικά σενάρια θα αναπτυχθούν σύμφωνα με τα ευρήματα της προκαταρκτικής ποιοτικής έρευνας. Τα χαρακτηριστικά θα περιγράφουν τις διαφορετικές συνιστώσες των πιθανών παρεμβάσεων (π.χ. τον χρόνο αναμονής, την δομή της παρεχόμενης περίθαλψης, τον τύπο του επαγγελματία υγείας που συνάντησε, τον τύπο της παρέμβασης και το αποτέλεσμα της περίθαλψης).
Θα ζητηθεί από όλους τους συμμετέχοντες της προηγούμενης φάσης να συμπληρώσουν ένα ερωτηματολόγιο δηλωμένων προτιμήσεων. Οι απαντήσεις από τα ερωτηματολόγια θα αναλυθούν χρησιμοποιώντας τις πλέον πρόσφορες αναλύσεις. Οι συντελεστές για κάθε χαρακτηριστικό θα δείξουν την κατεύθυνση της προτίμησης για αυτό το χαρακτηριστικό. Θα υπολογισθούν οριακά ποσοστά αλλαγών προκειμένου να εκτιμηθεί η σχετική χρησιμότητα των χαρακτηριστικών.
Τα αποτελέσματα αυτής της φάσης θα μας βοηθήσουν να καθορίσουμε ποιες όψεις της θεραπείας βαθμολογούνται πιο ψηλά από τις διαφορετικές ομάδες ασθενών. Ενδιαφερόμαστε ιδιαιτέρως να καθορίσουμε παρεμβάσεις που να ταιριάζουν στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε χρήστη/ασθενή. Για παράδειγμα, οι ψυχολογικές θεραπείες μπορεί να είναι περισσότερο αποδεκτές σε γυναίκες παρά σε άνδρες.
Επικέντρωση σε ειδικές ομάδες.
Τα δεδομένα από την μελέτη της δηλωμένης προτίμησης θα συνδυαστούν με δεδομένα που προκύπτουν από τις ποιοτικές μελέτες ώστε να οριστικοποιηθεί η παρέμβαση. Αναγνωρίζουμε ότι προηγούμενη Ενότητα Εργασίας δεν θα έχει ολοκληρωθεί τελείως σε αυτό το στάδιο, αλλά είναι πιθανό ότι θα αναδυθούν σαφείς υποθέσεις οι οποίες δυνητικά μπορεί να έχουν θεραπευτική αξία.
Παρέμβαση
- Υπόθεση: Θα υπάρξει μία ελάττωση στις μη προγραμματισμένες ή επείγουσες επισκέψεις μέσα σε μία περίοδο 12 μηνών σε ασθενείς με χρόνια νοσήματα μετά από την παρέμβαση με βάση τον κλινικό κανόνα πρόγνωσης.
- Μέθοδος: Θα ζητηθεί έγκριση από την τοπική επιτροπή ιατρικής ηθικής για να πάρουμε συνέντευξη και να εκτιμήσουμε ασθενείς, ώστε να εκτιμήσουμε την δυνατότητα επίτευξης της εφαρμογής της παρέμβασης του κλινικού κανόνα πρόγνωσης και τα πιθανά οφέλη από αυτή. Θα εισάγουμε μία παρέμβαση για μία χρονική περίοδο πάνω από έξι μήνες. Θα συνεχίσουμε να εφαρμόζουμε την παρέμβαση, ώστε να καθορίσουμε εάν υπάρχουν επιπτώσεις στην συχνότητα της χρήσης των ΤΕΠ. Επίσης, θα ζητήσουμε από τους ασθενείς να συμπληρώσουν ψυχοκοινωνικές εκτιμήσεις και μετρήσεις της κατάστασης υγείας σε μία τακτική βάση, κάθε 3 μήνες από την στιγμή που εισέρχονται σε αυτή τη φάση του προγράμματος, προκειμένου να αποκτήσουμε μία ένδειξη του οφέλους για την υγεία τους.
- Στατιστικές θεωρήσεις: Ο κύριος δείκτης της επιτυχίας της παρέμβασης θα είναι ο συνολικός αριθμός των επισκέψεων στα ΤΕΠ των ασθενών.
Αναμενόμενα Αποτελέσματα
Αναμένεται να δείξουμε πως μια παρέμβαση που θα βασίζεται στα ευρήματα του κλινικού κανόνα πρόγνωσης θα είναι εφικτή και αποτελεσματική στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών. Αναμένεται επίσης να μπορούμε να προσφέρουμε ένα ισχυρό σύστημα ανίχνευσης ασθενών με χρόνια νοσήματα και δυνητικά συχνών χρηστών των μη προγραμματισμένων επισκέψεων στα ΤΕΠ, καθώς και μία παρέμβαση στον ενήμερο χρήστη που θα χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με τον κλινικό κανόνα πρόγνωσης για την πρόληψη των μη προγραμματισμένων και επειγόντων επισκέψεων στα ΤΕΠ. Προσδοκία της ερευνητικής ομάδας είναι η εργασία από αυτή την μελέτη να συνεισφέρει στην κλινική πράξη και στη διαμόρφωση πολιτικής υγείας.
Περιορισμοί και προϋποθέσεις
Τα προβλήματα που ενδέχεται να παρουσιαστούν στην προηγούμενη φάση, ενδέχεται επίσης να παρουσιαστούν και στην παρούσα φάση της Τεχνικής των Δηλωμένων Προτιμήσεων, καθώς η φάση αυτή της μελέτης βασίζεται στο ίδιο δείγμα ασθενών που βασίζεται η Ε.Ε. 4. Έτσι, ασθενείς-συχνοί χρήστες της έκτακτης ή επείγουσας περίθαλψης ενδέχεται να παρουσιάζουν διάφορου βαθμού κατάθλιψη ή άλλες ψυχολογικές δυσκολίες, που ίσως καταστήσουν τη συμμετοχή τους στην φάση αυτή της μελέτης προβληματική ή ίσως εισάγουν σφάλματα στη μελέτη. Έτσι, και εδώ, στη φάση των Δηλωμένων Προτιμήσεων, εάν παρουσιαστούν ανυπέρβλητες δυσκολίες προτείνεται εναλλακτικά η ίδια λύση που προτάθηκε προηγουμένως, δηλαδή να βασιστεί η επιλογή των παραμέτρων που θα παρέμβουμε στην προηγούμενη προοπτική ανάλυση του ‘κλινικού κανόνα πρόγνωσης’ με διαφορετικές εξαρτημένες μεταβλητές που προοπτικά προβλέπουν ένταση της ψυχικής καταπόνησης και επιδείνωση της ποιότητας ζωής στους ασθενείς με ρευματολογικά νοσήματα, με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και με διαβήτη. Η ταυτοποίηση αυτών των παραμέτρων αναμένεται εναλλακτικά να μας καθοδηγήσει σε ποιες ακριβώς περιοχές θα πρέπει να επικεντρώσουμε το ενδιαφέρον μας για την μετέπειτα παρέμβαση. Άλλωστε, εκτός από τις προαναφερθείσες μορφές παρέμβασης, βασικός και αυτονόητος στόχος της ερευνητικής ομάδας είναι και η θεραπεία της υποκείμενης κατάθλιψης και των άλλων ψυχολογικών δυσκολιών των ασθενών, και η έρευνα στο σημείο αυτό, εκτός του αυτονόητου οφέλους για τον ασθενή, θα δώσει ένα μέτρο της αποτελεσματικότητας της συνεργατικής φροντίδας (collaborative care) που προτείνεται με διαρκώς κλιμακούμενη ένταση στη διεθνή βιβλιογραφία για την θεραπεία της κατάθλιψης στο Ιατρικό πλαίσιο και στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας.
Ενότητα Εργασίας 6 (ΕΕ6): Ενέργειες δημοσιότητας και διάχυσης των ερευνητικών αποτελεσμάτων
Σχεδιάζουμε μία συνεχή διαδικασία διάδοσης των ευρημάτων μας καθώς το πρόγραμμα θα αναπτύσσεται, με συμμετοχές και ανακοινώσεις σε Ελληνικά και Διεθνή Συνέδρια και με δημοσιεύσεις σε έγκριτα Ελληνικά και Διεθνή επιστημονικά περιοδικά. Μέρος της χρηματοδότησης του προγράμματος θα διατεθεί για το σκοπό αυτό σε κάθε φάση του προγράμματος και σκοπεύουμε να διοργανώσουμε μια ημερίδα σχετικά με την ‘έκτακτη και επείγουσα περίθαλψη’ όταν το πρόγραμμά μας ολοκληρωθεί έτσι ώστε να αναδείξουμε τα ευρήματά μας. Σχεδιάζουμε επίσης δημιουργία ιστοσελίδας που θα απευθύνεται στους ασθενείς και στους ιατρούς σχετικά με τους τρόπους αποτελεσματικότερης προσέγγισης της θεραπείας των χρόνιων νοσημάτων με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης μας. Επίσης, στοχεύουμε να δημοσιοποιήσουμε τα αποτελέσματα της έρευνάς μας στον τοπικό ή/και στον Ελληνικό τύπο (εφημερίδες, άλλα ΜΜΕ) και να ανακοινώσουμε με μια περιεκτική έκθεση τα βασικά αποτελέσματα της μελέτης μας στο Ελληνικό Υπουργείο Υγείας, με στόχο να ληφθούν υπόψη στην διαμόρφωση πολιτικών υγείας.